Условия договора страхования, заключенного между страховщиком и страхователем, предусматривают возмещение ущерба, понесенного выгодоприобретателем по наступившему страховому случаю.
Страховое покрытие – один из важных терминов, применительно к определению суммы выплаты по страховке.
В предлагаемом материале рассматривается трактовка этого понятия и основные принципы, по которым оно формируется.
Что такое страховое покрытие
Покрытием, что предусмотрено по страховке, называют такую совокупную событийную цепь, которая может спровоцировать наступление страхового случая, а также ответственность страховщика в рамках этой ситуации в отношении застрахованного лица.
Для справки: нередко под этим термином страховщики понимают сумму ущерба, что придется возместить по условиям этого заключенного соглашения.
Как формируются эти показатели
Формирование этого страхового покрытия производится с учетом анализа совокупного влияния перечисленных факторов.
Выбор системы зависит от политики страховой компании и вида страхования.
Как выбрать оптимальный размер покрытия для страховки
От назначенного страховщиком страхового покрытия зависит сумма, предназначенная к выплате выгодоприобретателю за понесенные им убытки. В некоторых ситуациях у клиента имеется возможность самому влиять на размер выплаты, при согласии включить в договор определенные условия относительно формирования покрытия.
Страховая премия может быть уменьшена использованием франшизы. Альтернативный вариант предполагает обращение к другой компании, предлагающей аналогичный продукт на более выгодных условиях.
Какие факторы влияют на размер
Франшиза может быть условной и безусловной. В первом случае выплата производится при превышении ущербом предусмотренного лимита, без снижения компенсации. Во втором компенсация уменьшается на размер франшизы.
Во втором случае полис обойдется клиенту существенно дешевле.
Ограничения в страховом покрытии
Компенсация по страховке может предусматривать перечисление клиенту полной суммы понесенного убытка или с учетом определенных ограничений, указанных в полисе.
Этот показатель в страховании определяется расчетным путем, при сравнении возможных убытков и прибылей страховой компании, с выбором оптимального варианта.
Понятие лимита страхового покрытия
Под лимитом понимают предельное ограничение, выше которого не может назначаться сумма покрытия по договору. Применение этого ограниченного показателя позволяет сделать выгодным тот или иной вид страховой деятельности, с учетом факторов, влияющих на риски страховщика.
Какие нюансы важно знать
Страхователю важно представлять, насколько приемлемо для него сотрудничество с отдельно взятой страховой компанией, с учетом принципов, по которым СК формирует размер покрытия. В некоторых случаях целесообразнее обратиться в конкурирующую организацию, если там предлагается сотрудничество на более выгодной основе.
Даже при равных правилах и критериях для определенного вида деятельности, отдельные моменты могут различаться в разных организациях. К примеру, законодательство по ОСАГО предусматривает единые тарифы для всех компаний. Но эти рамки включают не фиксированные ставки, а коридор, в пределах которого страховая организация может выбирать оптимальный вариант тарифа.
В этих случаях разумный выбор предполагает обращение к страховщику с более низкими тарифами, поскольку такое условие непосредственно влияет на сумму полиса и размер этого покрытия.
Статья по теме: Порядок оформления страхового случая
Принципы, что учитываются при формировании страхового покрытия, важны для всех субъектов страхования – СК это позволяет установить оптимальную стоимость полисов, а страхователю – выбрать подходящую организацию, с учетом наиболее выгодных условий договора. Способы образования этой суммы могут очень многое значить для определения размера возмещения по страховке, что важно для клиента.
Страхование и страховое покрытие: что это и в чем между ними разница
Страхование — это юридическое соглашение между двумя сторонами, то есть страховой компанией (страховщиком) и физическим лицом (застрахованным лицом). При этом компания обещает компенсировать убытки застрахованного от наступления страхового случая.
Случайность является событием, которое вызывает убыток. Это может быть смерть страхователя или повреждение / уничтожение имущества. Ситуацию называют непредвиденным обстоятельством. Застрахованный платит определенную денежную сумму в обмен на обещание, полученное от страховщика.
Что такое страхование
Страхование — это договор, представленный полисом. В нем физическое или юридическое лицо получает финансовую защиту или возмещение убытков от страховой компании. Компания объединяет риски клиентов, чтобы сделать выплаты более доступными для застрахованных.
Страховые полисы используются для того, чтобы уберечь себя от риска финансовых потерь. К ним относят и серьезные, и минимальные потери. Они могут возникнуть в результате ущерба застрахованному или его имуществу. Ответственность за ущерб бывает причинена и третьим сторонам.
Понимание того, как работает страхование
Существует множество различных типов страховых полисов. Практически любой человек или компания могут найти подходящую компанию, желающую оказать свои услуги. Наиболее распространенными типами личных страховых полисов являются авто, здоровье, бизнес и жизнь. У многих людей в России есть по крайней мере один из этих типов полиса.
Предприятиям требуются специальные виды страховок. Они защищают от определенных видов рисков, с которыми сталкивается конкретный бизнес. Например, ресторан быстрого питания нуждается в политике, которая покрывает ущерб или травмы. Непредвиденные ситуации нередко возникают в результате приготовления пищи на кухне.
Водитель в свою очередь не подвержен этому типу риска. Он требует покрытия за ущерб или травмы, которые могут возникнуть во время тест-драйвов.
Существуют также страховые полисы для особых нужд, таких как похищение и медицинская халатность и страхование профессиональной ответственности, также известное как страхование от ошибок и упущений.
Основные функции страхования
Получение такой услуги обеспечивает уверенность оплаты при неопределенности потерь. Ситуация может быть уменьшена путем лучшего планирования и администрирования. Обеспечение безопасности избавляет человека от такой непростой задачи. Существуют разные типы рисков. Человек должен быть четко осведомлен о том, какие потери он получит, если наступит экстренная ситуация.
Другими словами, существует неопределенность происходящего времени и количества потерь. Страхование устраняет все эти неопределенности, и покупателю услуг гарантируется возмещение убытков. Страховщик взимает денежную сумму за предоставление указанной уверенности.
Страхование обеспечивает защиту
Основная функция услуги заключается в защите вероятных шансов на потерю. Время и размер убытков являются неопределенными. При возникновении риска человек понесет убытки при отсутствии страховки.
Страховая компания гарантирует возмещение убытков и тем самым защищает страхователя от негативных последствий. Страхование не может предотвратить возникновение риска. Она работает над обеспечением безопасности при наступлении риска.
Предотвращение потерь
Страхование объединяет те учреждения, которые занимались предотвращением убытков общества. Сокращение убытков приводит к меньшим выплатам застрахованному лицу. Поэтому возможна большая экономия, которая поможет уменьшить денежную выплату компании. Меньшая денежная сумма привлекает больше людей в сферу страхования.
Страхование и страховое покрытие: что это и в чем между ними разница
Что такое страховое покрытие
Страховое покрытие — это сумма риска или ответственности, которая покрывается физическим или юридическим лицом посредством страховых услуг. Наиболее популярные услуги — автострахование, страхование жизни. Более редкой формой является страхование «все услуги в одном». Все перечисленные формы выдаются страховщиком на случай непредвиденных обстоятельств.
Понимание страхового покрытия
Страховой полис помогает потребителям в финансовом отношении оправиться от неожиданных событий. К ним можно отнести автомобильные аварии, смерть человека, приносящего доход. Покрытие часто определяется несколькими факторами.
Например, большинство страховщиков взимают более высокие страховые взносы с молодых водителей-мужчин. Страховщики полагают, что вероятность того, что молодые люди попадут в аварию, будет выше, чем у других мужчин с многолетним стажем вождения.
Виды страхового покрытия
Если человек покупает новый автомобиль или совершает покупку для автострахования, ему, рекомендовано изучить общие типы страховки. Они доступны в полисе автострахования. Существуют различные виды страховки на автомобиль, чтобы защитить водителя , его пассажиров и автомобиль в случае дорожно-транспортного происшествия.
Выделяют такие формы услуг для водителей:
- страховка авто;
- страховка автомобилиста с незастрахованным и недострахованным покрытием;
- всесторонняя страховка;
- страховка от несчастных случаев;
- медицинская страховка;
- защита от травм;
Некоторые из услуг бывают и вовсе обязательными для водителей. Специализированный работник поможет выбрать правильное покрытие для конкретной ситуации.
Страхование: автостраховка
Автостраховые взносы зависят от водительского стажа застрахованного лица. Запись без несчастных случаев или серьезных нарушений правил дорожного движения приводит к снижению денежной выплаты.
Водители с историями несчастных случаев или серьезных нарушений правил дорожного движения могут платить более высокие страховые взносы. Аналогично, поскольку у зрелых водителей маленький риск возникновения несчастных случаев, чем у менее опытных людей.
Страховщики обычно берут большие денежные суммы за водителей младше 25 лет.
Если человек отправляется на своей машине на работу или ездит на большие расстояния, он, платит больше за страховые взносы на авто. Увеличенный пробег также увеличивает шансы на несчастные случаи. Люди, которые не ездят так много, платят меньше.
Из-за более высоких показателей вандализма, краж и аварий городские водители платят более высокие страховые взносы, чем жители небольших городов или сельских районов. Другие факторы, различающиеся в разных регионах, включают в себя:
- стоимость и частоту судебных разбирательств;
- расходы на медицинское обслуживание и ремонт;
- распространенность мошенничества при автостраховании;
Иногда во внимание берутся тенденции погоды.
Страхование жизни
Страховые взносы зависят от возраста застрахованного лица. Молодые люди имеют меньше шансов умереть, чем пожилые особы. Поэтому молодое поколение платит меньшие расходы на страхование жизни.
Пол играет аналогичную роль. Согласно медицинской статистике, женщины живут дольше мужчин. Поэтому они платят более низкие взносы. Участие в рискованной деятельности увеличивает расходы на страхование.
Например, водитель гоночного автомобиля сталкивается с повышенным риском смерти. Как следствие, он платит высокие страховые взносы или получает отказ в покрытии.
Медицинские карты человека помогают определить страховые тарифы
История хронических заболеваний или других потенциальных проблем со здоровьем с человеком приводит к выплате более высоких взносов. К таким ситуациям относят онкологические или сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе.
Ожирение, употребление алкоголя или курение также могут влиять на показатели. Заявитель обычно проходит медицинское обследование, чтобы определить, имеет ли высокое кровяное давление или другие признаки потенциальных проблем со здоровьем.
Такие симптомы могут привести к преждевременной смерти заявителя и повышенному риску для страховой компании. Люди с крепким здоровьем обычно платят более низкие страховые взносы. Человек платит больше за страховое покрытие на более длительный срок и большую выгоду от смерти. Например, риск умереть для человека с 30-летним полисом выше, чем риск для пользователя услуг с 10-летним полисом.
Компоненты страхового полиса
При выборе полиса важно понимать, как работает страховка. Существует три важнейших компонента покрытия:
- премия;
- лимит полиса;
- франшиза;
Точное понимание этих концепций помогает человеку выбрать политику, которая наилучшим образом соответствует его потребностям.
Премией политики является цена, обычно выражаемая в виде ежемесячной стоимости. Страховой взнос определяется страховщиком на основании профиля риска человека или его бизнеса. Иногда включается кредитоспособность.
Например, если у него есть несколько дорогих автомобилей и история безрассудного вождения, то потребитель заплатит больше за автополис, чем обычный водитель. Разные страховщики взимают разные премии за аналогичные полисы.
Лучше сравнить средние цены в городе и выбрать наиболее оптимальный вариант.
Политика страхования
Лимит полиса — это максимальная сумма, которую страховщик платит человеку за покрытый убыток. Максимумы могут быть установлены за период (например, годовой или полисный срок), за убыток или ущерб или за весь срок действия полиса. Этот период называют максимальным сроком службы.
Более высокие лимиты несут более высокие премии. Для общего полиса страхования жизни максимальная сумма, которую платит страховщик, называется номинальной стоимостью. Речь идет о сумме, выплачиваемой бенефициару в случае смерти застрахованного.
Франшиза — это конкретная сумма, которую страхователь должен заплатить из своего кармана, прежде чем страховщик выставит претензию.
Такая форма обеспечения безопасности служит сдерживающим фактором при больших объемах мелких и незначительных претензий. Франшиза может применяться для каждого случая или претензии в зависимости от страховщика и типа политики.
Политики с очень высокой франшизой дешевле, потому что большие расходы из кармана обычно приводят к меньшему количеству мелких претензий.
Особые соображения
Что касается медицинского страхования, люди, имеющие хронические проблемы со здоровьем, должны искать полисы с более низкой франшизой.
Годовая премия выше, чем сопоставимая политика с более высокой франшизой, но дешевый доступ к медицинской помощи в течение года может стоить немалых денег. Аналогичная ситуация касается и тех, кто нуждается в регулярной медицинской помощи.
Рекомендовано воспользоваться помощью профессионала, который поможет определить наиболее оптимальный тип страховки.
Освобождение страховщика от выплаты и исключения из покрытия | КонсультантПлюс, 8 сентября 2011 г
КонсультантПлюс, 8 сентября 2011 г.
Освобождение страховщика от выплаты и исключения из покрытия
Взыскание со страховых организаций спорных выплат остается проблемой, наиболее часто приводящей их клиентов в суд. В этой статье мы рассмотрим, какие условия российские страховщики включают в договоры, чтобы уменьшить страховые выплаты или вовсе от них освободиться, и что об этом думают суды.
Гражданским законодательством (ст. 421 ГК РФ) предусмотрена свобода сторон договора, в том числе договора страхования, при его заключении.
Это выражается, прежде всего, в возможности определять условия договора по своему усмотрению за исключением случаев, когда содержание какого-либо условия предписано законом. Разумеется, принцип свободы договора применим в том числе к договорам добровольного страхования.
Так как условия договоров на практике формируются главным образом страховщиками, они уделяют пристальное внимание отражению в договоре исключений из страхового покрытия и оснований для освобождения от выплаты.
Против правил Нарушение любых правил (строительных, дорожного движения, техники безопасности и т. п.) существенно увеличивает риск наступления различных неблагоприятных последствий для застрахованных объектов.
Поэтому страховщики всячески стараются минимизировать свои риски, включая в условия страхования оговорки об освобождении от выплаты в случае нарушения таких правил страхователем (лицом, заключившим договор) или выгодоприобретателем (получателем страхового возмещения).
Следует отметить, что фактически нарушения различных норм и правил являются проявлениями грубой неосторожности. Однако с учетом позиции, изложенной в п. 9 информационного письма Президиума НАС РФ от 28.11.
2003 № 75, страховщики стараются избегать формулировки «грубая неосторожность» при описании исключений и оснований для освобождения от выплаты в договорах и правилах. Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ указал, что условие договоров (правил) об отказе в выплате возмещения вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя является ничтожным.
Это объясняется тем, что подобное условие противоречит абз. 2 п. 1 ст. 963 ГК РФ, согласно которому освобождение из-за грубой неосторожности может быть предусмотрено только законом (но не договором).
Заблудились в двух понятиях
В договорах страхования, с которыми мы, как юридическая компания, сталкиваемся в работе, страховые компании по-разному формулируют условия, которые, как им кажется, должны исключить случаи выплат при происшествиях, возникающих из-за нарушений различных норм и правил.
В основном для таких ограничений используются условия следующих разделов: «Исключения из страхового покрытия»; ««Основания освобождения страховщика от выплаты» договора страхования. Наш опыт показывает, что зачастую страховщики смешивают эти понятия, считая их тождественными.
Между тем здесь имеется существенная разница: если событие исключено из страхового покрытия, то у страховщика не возникает обязанности платить ввиду ненаступления страхового случая; основание, освобождающее страховщика от выплаты, позволяет ему не платить, когда страховой случай наступил.
Казалось бы, суды, как непосредственные правоприменители, при рассмотрении огромного количества страховых споров, многие из которых доходят до высших инстанций, должны стремиться к выработке единых позиций. Однако одни и те же суды принимают диаметрально противоположные решения по одним и тем же вопросам.
Зачастую они сами путаются в понятиях «освобождение от выплаты» и «исключение из покрытия», необоснованно смешивая и отождествляя их. Проанализировав практику, мы постарались выявить общие тенденции ее развития.
Условия освобождения от выплаты
Основания для освобождения страховщика от выпла¬ты перечислены в ст. 963, 964 и п. 4 ст. 965 ГК РФ. При этом диспозитивность (разрешено то, что не запрещено) ст. 964 позволяет сторонам включать в договор страхования и иные основания для освобождения. Однако в одном из рассматриваемых ниже дел мы увидим, что эта свобода все же не абсолютна.
Наибольшее количество страховых дел, рассматриваемых судами, традиционно связано с автомобильным страхованием ввиду его широкой распространенности. Вопрос о включении в договоры дополнительных оснований для освобождения страховщиков от выплат часто поднимается в связи с рассмотрением именно этой категории дел.
Затем позиции, высказанные судами по «автомобильным делам», переносятся в дела, связанные со страхованием других видов имущества. Очень часто в судебной практике встречаются дела, связанные с хищением застрахованных автомобилей с оставленными в них ключами и/или регистрационными документами. В соответствии с правилами страхования (т.е.
разработанными страховщиками документами, содержащими основные условия страхования) подавляющего числа российских страховщиков подобное происшествие не является страховым случаем. Примерно в половине случаев это условие описано в договорах как освобождающее страховщика от выплаты. Однако встречаются и другие редакции правил страхования.
В определении ВАС РФ от 29.05.2009 № ВАС-6245/09 по делу № А56-13413/2008 суд отметил наличие в правилах страхования права страховой компании отказать в выплате возмещения при хищении автомобиля с оставленными в нем регистрационными документами. В определении суд указал па диспозитивность ст. 964 ГК РФ, т.е.
на возможность сторон самостоятельно формировать условия договора. Так как в правилах страхования содержится описанное выше основание для освобождения, в передаче дела в Президиум ВАС РФ было отказано и освобождение страховщика от выплаты признано соответствующим закону и договору.
Если виноват страхователь В принятом немного позднее постановлении Президиума ВАС РФ от 23.06.2009 № 4561/08 суд по этому вопросу занял иную позицию, которой последовательно придерживаются нижестоящие суды в настоящее время.
В постановлении также указано на диспозитивность ч. 1 ст. 964 ГК РФ, согласно которой стороны могут устанавливать в договоре иные, кроме предусмотренных законом, основания для освобождения страховщика от выплаты. Однако Президиум ВАС РФ считает, что страховщик может освобождаться от выплаты, только если действия страхователя способствовали наступлению страхового случая. В частности, оставление страхователем документов в машине не способствует совершению кражи автомобиля. По всей видимости, суды могут освобождать страховщиков от выплат на основании нарушения страхователями различных норм и правил, если это нарушение привело к наступлению страхового случая. Так, в деле № А28-11704/2009 рассматривалось включение в договор условия об освобождении страховщика от выплаты при возникновении страхового случая по вине страхователя. По делу было установлено нарушение норм пожарной безопасности со стороны работника страхователя (определение ВАС РФ от 14.10.2010 № ВАС-13494/10). Судами всех инстанций страховщик был освобожден от выплаты со ссылкой на диспозитивность ст. 964 ГК РФ и возможность сторон предусматривать дополнительные основания для освобождения страховщика.
- Решение верное, мотив нет
- Исключение из страхового покрытия
- Громкий процесс
- В виде исключения
- Условие одно, применение разное
- Дело случая
- Основания для отказа
- Решение за судом
- Полина КОНДРАТЮК, адвокат Clyde & Со (СIS), член Общества страховых юристов (ОСЮР)
Ограничения страхового покрытия
Страховое покрытие может быть полным, а может иметь ограничения. В случае полного покрытия страховая выплата равна размеру ущерба.
Например, при страховании автогражданской ответственности встречаются ситуации полного страхового покрытия, когда величина фактической выплаты равна размеру ущерба.
Тем не менее обычно страховое покрытие содержит некоторые ограничения, уменьшающие величину страховых выплат по сравнению с размером реального ущерба.
Ограничение в страховом покрытии может быть обеспечено путем выведения из сферы страховой защиты части возможного ущерба, что может быть выгодно для носителя риска, заинтересованного в уменьшении стоимости страхового продукта (страховой премии). Ущерб небольшого размера может быть покрыт страхователем за собственный счет. Катастрофический ущерб, как правило, реализуется с крайне малой вероятностью, так что соответствующие риски часто перераспределяются страховщиками между собой.
Со стороны страховщика введение ограничений на страховое покрытие объясняется:
- – стремлением уменьшить эффект оппортунистического поведения страхователя за счет включения страхователя в процесс урегулирования страхового случая;
- – учетом ограниченных возможностей страховщика по страхованию тех или иных рисков.
Возможные ограничения страхового покрытия могут быть описаны с помощью графиков зависимости между размером ущерба (горизонтальная ось) и величиной страховых выплат (вертикальная ось).
На рис. 7.1 изображена ситуация полного страхового покрытия, когда размер страховых выплат совпадает с размером ущерба.
Соответствующая наклонная прямая линия (биссектриса координатного угла) называется линией полного страхового покрытия. Прямая фактических выплат в этом случае совпадает с линией полного страхового покрытия.
Например, при наступлении страхового случая с ущербом в 100 руб. размер фактической выплаты также составит 100 руб.
Рис. 7.1. Размер ущерба и величина фактической выплаты в ситуации полного покрытия
Если же линия выплат оказывается выше линии полного страхового покрытия, возникает ситуация избыточного страхования, опасная резким увеличением возможности оппортунистического поведения страхователя. Ограничение страхового покрытия означает, что линия фактических страховых выплат должна быть не выше линии полного страхового покрытия.
Одним из наиболее эффективных методов ограничения размера страхового покрытия является введение лимита страховой ответственности – величины, которую страховые выплаты не могут превысить по условиям страхового договора. Это позволяет исключить из покрытия риски катастрофического, а иногда и просто большого размера. Механизм действия этого условия договора представлен на рис. 7.2.
Рис. 7.2. Размер ущерба и величина фактической выплаты при наличии лимита ответственности
При введении лимита ответственности график фактических страховых выплат частично лежит ниже линии полного покрытия. При этом если ущерб не больше лимита ответственности, то он покрывается в полном объеме. Если же ущерб больше него, то страховые выплаты осуществляются только в размере лимита ответственности.
- Лимиты ответственности могут устанавливаться по совокупному ущербу в рамках всего договора, по одному объекту страхования или отдельному застрахованному, а также раздельно по каждому страховому риску.
- Возможным условием ограничения размера страхового покрытия является франшиза – условная и безусловная.
- Франшиза – условие страхового договора об участии страхователя в возмещении ущерба.
Условная франшиза предполагает, что страховые выплаты осуществляются только тогда, когда размер реального ущерба превысит величину франшизы. В случае если размер ущерба меньше величины франшизы, то размер выплат со стороны страховщика равен нулю и вся ответственность по возмещению ущерба остается за страхователем. Данное условие иллюстрируется на рис. 7.3.
Рис. 7.3. Размер ущерба и величина фактической выплаты при наличии условной франшизы
Недостатком условной франшизы является то, что при небольшом превышении размера франшизы страхователь получает полную выплату, а если «недотягивает» до нее, то не получает ничего.
Поэтому для ущерба, размер которого близок к франшизе, эффект оппортунистического поведения будет очень силен, поскольку страхователь умышленно или неумышленно будет стараться завысить величину ущерба или ее оценку.
Безусловная франшиза характеризуется тем, что она всегда вычитается из величины фактического ущерба. Иными словами, страхователь всегда участвует в покрытии ущерба в сумме, равной размеру франшизы. Данное условие иллюстрируется на рис. 7.4.
Рис. 7.4. Размер ущерба и величина фактической выплаты при наличии безусловной франшизы
Следующим важным условием, предполагающим ограничение страхового покрытия, является пропорциональное разделение ответственности между страхователем и страховщиком. Размер страхового покрытия при данном условии изображен на рис. 7.5.
Рис. 7.5. Размер ущерба и величина фактической выплаты в ситуации пропорциональной ответственности
В ряде стран пропорциональное страхование рассматривается как отдельный тип ограничения страхового покрытия, однако в законодательстве других государств оно трактуется как особый вид франшизы.
В качестве примера рассмотрим ситуацию, типичную для некоторых видов страхования, когда размер ущерба может быть пропорционален какому-либо параметру, характеризующему риск. Так, для отдельных видов медицинского страхования размер выплат может зависеть от продолжительности периода урегулирования страхового случая.
Это, в частности, имеет место, если оплата лечения рассматривается как функция его продолжительности. Ограничение страхового покрытия в этом случае может быть связано с уменьшением ответственности страховой компании в отношении сроков оплаты. Такое ограничение может принимать разные формы.
Например, условиями страхования может быть предусмотрено исключение из покрытия первых нескольких дней или недель болезни. Иными словами, страховые вы платы будут в этом случае начинаться только после превышения продолжительности лечения определенного в договоре периода ожидания (ограничение типа условной франшизы).
Условиями страхования может быть предусмотрено и установление предельного периода оплаты лечения (условие типа лимита ответственности).
Введение любых ограничений на страховое покрытие делает процедуру документооборота, в частности при урегулирования убытков, более сложной. При принятии решения о выплате и определении ее размера страховщику необходимо опираться на информацию о возможном ограничении страхового покрытия.
Страховое покрытие, исключения из страхового покрытия
Определение 1
Страховое покрытие («insurance cover») является совокупностью предусмотренных страховыми условиями событий, которые могли бы причинить ущерб и обязать страховщика произвести страховую выплату.
Такими событиями являются, к примеру, причинение вреда третьим лицам в итоге деятельности застрахованного предприятия, повреждение или утрата груза в период его перевозки при крушении корабля, уничтожение здания по причине пожара и т.п.
В зарубежных источниках (в специализированной литературе, условиях страховых договоров) и в аналогичных отечественных материалах, при подготовке которых учитывали зарубежные информационные источники, применяется понятие «объем страхового покрытия». В отечественной практике страхования чаще всего принято употребление понятия «ответственность страховая» и «объем страхового обеспечения».
Исключения из страхового покрытия
В составе исключений выделены две группы:
- определенные события;
- определенные разновидности ущербов.
Замечание 1
Исключения из страхового покрытия образуют события, которые по всей совокупности признаков хоть и являются несчастным случаем, но на последствия которых покрытие страхования не получает распространение.
Разновидности исключений из страхового покрытия:
- Несчастные случаи, которые произошли по причине расстройств психики либо нарушений сознания, в их числе вызванные наркотическим или алкогольным опьянением застрахованного лица, а также эпилептическим припадком, инсультом либо судорогами, которые распространяются на все тело. Гарантии страхования сохраняются, но, если данные припадки или расстройства вызваны были событием, которое входит в страховое покрытие по страховому договору. Пример: находясь в состоянии опьянения, велосипедист падает с велосипеда, получает при этом травму.
- Несчастные случаи, в которые попало застрахованное лицо при совершении либо попытке совершения им действий противоправного характера. Пример: преступник срывается со второго этажа, совершая попытку залезть в открытое окно.
- Гражданские войны, военные действия и другие внутренние беспорядки, если застрахованное лицо принимает в них участие на стороне зачинщика. Если гражданская война либо военные действия застают застрахованное лицо врасплох за рубежом, то на него будет распространена страховая защита по этой разновидности страхования на протяжении семи дней. Пример: пассажирский самолет, который пролетал над территорией военных действии, случайно был сбит ракетой.
- Несчастные случаи, которые произошли с застрахованным лицом при управлении летательными средствами, в том числе спортивными, или в период нахождения в них в качестве члена экипажа (в случае, если это профессиональная деятельность застрахованного лица). Данные риски могут включаться в покрытие страхования при заключении специализированных страховых договоров посредством Германского общества воздухоплавателей. Помимо этого, в настоящий момент некоторые страховщики уже предлагают соответственное дополнительное покрытие страхование в границах добровольного страхования от наступления несчастных случаев. Пример: при крушении спортивного самолета пилот получает тяжелейшие травмы.
- Соревнования гоночного типа на транспортно-моторных средствах. Покрытие страхования не будет распространяться не только на водителя, но и на пассажиров, которые находятся в салоне транспортного средства, которое участвует в гонках. Пример: в ходе гонок на моторных лодках по реке Дон пассажир одной лодки падает в воду, получает притом тяжелые травмы.
- Несчастные случаи, которые вызваны влиянием атомной энергии. Исключение составляет не только ущерб, который нанесен ядерным излучением, но и несчастные случаи при взрывах, резком изменении давления, по причине наступившей паники и т.п. Пример: при аварии, которая вызвана взрывом в атомном реакторе, работник получает высокую дозу облучения радиацией.
- Облучения. Из страхового покрытия исключены поражения, которые вызваны всеми разновидностями ионизирующих излучений. Если причиной заболевания станет лучевая терапия, то защита страхования сохранится при условии, что данная терапия назначена была для лечения последствий несчастного случая, который застрахован по соответственному страховому договору. Лица, по роду собственной деятельности подвергаются увеличенному облучению лучами, могут страховать риск профессионального заболевания посредством включения соответственных оговорок в страховой договор от несчастных случаев либо посредством заключения специализированных страховых договоров. Пример: при непредвиденной поломке рентгеновского аппарата медсестра получает повышенную дозу облучения, которая повлекла за собой серьезное заболевание.
- Проведения хирургических вмешательств и терапевтических мероприятий, если они не вызывались необходимостью излечения последствий несчастных случаев.Для лиц определенных профессиональных категорий, которые связаны с увеличенным риском инфекционных заболеваний, к примеру, среднего медицинского персонала, врачей, возможно добавление таких рисков в покрытие страхования в случаях, когда попадание возбудителей болезни в организм застрахованного лица происходит посредством повреждения кожи либо посредством инъекции.
- Пример: ошибка врача в проведении излечения ревматизма стала причиной частичной функциональной непригодности правой руки больного.
- Инфекционных заболеваний. Страховое покрытие будет сохранено, если возбудитель инфекционного заболевания попадает в организм застрахованного лица при травме либо ранений, которые получены по причине несчастного случая, который включен в состав покрытия страхования по такому договору. Незначительные повреждения слизистой оболочки и кожи, через которые возбудители болезни смогли проникнуть в организм застрахованного лица сразу же либо через определенное время, не признаются травмами при несчастном случае.
- Отравления по причине принятия жидких или твердых веществ через глотку. Если застрахованное лицо вдохнет отравляющее вещество либо получит его в форме инъекции, то покрытие страхования сохранится.
- Исключение из покрытия страхования – паховые грыжи и грыжи белой линии живота, исключая случаи, когда они образовались по причине насильственного внешнего влияния на застрахованное лицо.
- Страховое покрытие не будет распространяться на травмы межпозвоночных дисков, а также внутренние кровотечения органов, только если они не вызваны несчастным случаем по страхованию.
- Также исключения из покрытия страхования образуют нервные расстройства, которые являются психической реакцией застрахованного лица на конкретные события.